ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ :Δ/ΝΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ ΦΥΣΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΩΝ (Δ.ΑΕ.Φ.Κ.)

ΑΙΤΗΣΗ	ΠΡΟΣ     :Δ/ΝΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ ΦΥΣΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΩΝ (Δ.ΑΕ.Φ.Κ.)
ΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………..	Δ/ΝΣΗ: ΚΟΝΙΑΡΗ 43 ΑΘΗΝΑ               ΤΚ 1471
ΟΝΟΜΑ:…………………………………………………	Παρακαλώ όπως διενεργήσετε αυτοψία στο κτίριο ιδιοκτησίας μου  (χρήση κτιρίου………………………………………….το οποίο βρίσκεται στη θέση ……………………….………….. στην  Τοπική Κοινότητα……………………………… της Δημοτικής Ενότητας…………………………..... …………………………………………………………………… του Δήμου…………………………………………………. της  Π.Ε. Ευρυτανίας το οποίο έχει υποστεί βλάβες από τις κατολισθήσεις του Ιανουαρίου και Φεβρουαρίου 2015 οι οποίες έπληξαν περιοχές της Π.Ε. Ευρυτανίας και έχουν οριοθετηθεί με την υπ΄αριθμό πρωτ.ΔΑΕΦΚ οικ2263/Α325/21- -5-2015 (ΦΕΚ 1143/Β/16.06.2015).
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ…………………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
……………………………………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ
…………………………………………………………..
ΘΕΜΑ: ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΑΥΤΟΨΙΑΣ
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
Α) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ (ΕΙΣ ΔΙΠΛΟΥΝ)
Α1) ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ (2)  Η΄-ΑΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ-	ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :
Α2) ΥΠΕΥΘΥΝΕΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΧΡΗΣΙΚΤΗΣΙΑΣ ΙΔΟΚΤΗΤΗ ΚΑΙ ΔΥΟ ΜΑΡΤΥΡΩΝ-ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΜΕΡΙΔΑΣ ΑΠΟ ΥΠΟΘΗΚΟΦΥΛΑΚΕΙΟ	Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΑΙΤΟΥΣΑ
Β) ΦΩΤΟΓΡAΦΙΕΣ ΠΛΗΓΕΝΤΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΜΕ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ
Γ) ΟΔΟΙΠΟΡΙΚΟ ΣΚΑΡΙΦΗΜΑ