Τετάρτη, 4 Φεβρουαρίου 2015

ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΩΝ




ΔΗΜΟΣ ΑΓΡΑΦΩΝ



ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΩΝ


ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………………………………………………………………………………
ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ: ……………………………...………….
……………………………………………………………………………..
ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΚΙΝΗΤΟ)………………………… …….
……………………………………………………………………………..
ΜΟΝΙΜΟΣ ΚΑΤΟΙΚΟΣ:               ΝΑΙ                      ΟΧΙ

ΠΡΟΒΛΗΜΑ – ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ (ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ): …………………...
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ:…………………………………….
Ο ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ