ΔΗΜΟΣ
ΑΓΡΑΦΩΝ
ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΩΝ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………………………………………………………………………………
ΠΕΡΙΟΧΗ
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ: ……………………………...………….
……………………………………………………………………………..
ΤΗΛ.
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΚΙΝΗΤΟ)………………………… …….
……………………………………………………………………………..
ΜΟΝΙΜΟΣ
ΚΑΤΟΙΚΟΣ: ΝΑΙ ΟΧΙ
ΠΡΟΒΛΗΜΑ –
ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ (ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ): …………………...
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ:…………………………………….
Ο ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ
