ΕΘΕΛΟΝΤΗΣ ΔΗΜΟΤΗΣ
ΟΝΟΜΑ…………………………………………………………………………………………………………………………………..
ΕΠΙΘΕΤΟ………………………………………………………………………………………………………………………………….
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ……………...……………………………………………………………………………………..
ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό)……………………………………………………………………………………………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ(Τοπική Ενότητα)………………………………………………………………………………………………….
Ηλεκτρονική Διεύθυνση………………………………………………………………………………………………………….
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΑΙ ΓΙΑ ΔΡΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ*:
Τον πολιτισμό
Τον αθλητισμό
Άλλο………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*Μπορούν να συμπληρωθούν πάνω από ένα στοιχεία
ΣΧΟΛΙΑ/ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Συμπληρώνεται μόνο από τον κηδεμόνα, σε περίπτωση που ο εθελοντής είναι ανήλικος.
Ο………………………………………………………………………………………, κηδεμόνας του/της ………….......…………………………………………………………., του/της επιτρέπω να συμμετάσχει στο Δίκτυο Εθελοντών του Δήμου Καρπενησίου (Εθελοντής Δημότης).
Υπογραφή(ενήλικου ή κηδεμόνα, εφόσον ο εθελοντής είναι ανήλικος)
